RESUMEN:

Fundamento: Muchos de los principales problemas sanitarios del adolescente son consecuencia de comportamientos de riesgo. Se ha constatado en la literatura científica que estas conductas se concentran en el mismo grupo de adolescentes. En este artículo describimos las conductas de riesgo para la salud y factores protectores presentes en un grupo de adolescentes de nuestro entorno, con el fin de desarrollar posteriores intervenciones en promoción de la salud que minimicen los factores de riesgo y sus consecuencias y potencien los factores protectores.

Métodos: El estudio, con un diseño descriptivo transversal, se llevó a cabo sobre una muestra aleatoria por conglomerados de 310 estudiantes de entre 14 y 17 años del Departamento de Salud 18 de la Agencia Valenciana de Salud.

Se ha realizado durante el curso académico 2009-2010, mediante la autocumplimentación de una encuesta  validada anónima formada por 49 ítems en los que se evalúan aspectos afectivo-relacionales, consumo de alcohol y drogas, uso de casco y respeto señales de tráfico, tabaquismo, y ejercicio físico. El análisis de frecuencias se ha llevado a cabo con el programa EPIINFO.

Resultados: En el estudio participaron 310 alumnos de entre 14 y 17 años, 152 chicos y 155 chicas. El 64,9% había consumido alcohol en los últimos 6 meses (67,2 de las chicas y el 62,6% de los chicos); el 12,8% había consumido cannabis (13,4 % de los chicos y  12,3% de las chicas) y el 2,3% cocaína en el último mes; el 45,4% se declara fumador (40,3%  de los chicos y 50,3% de las chicas); el 39,9% de los encuestados manifiestan haber mantenido relaciones sexuales completas y de estos el 87,7% manifiestan haber utilizado preservativo; el 16,2% declara no realizar ningún ejercicio físico; el 74,5% usan siempre el cinturón de seguridad en el coche y el 66, 3% se ponen el casco siempre que van en moto (el 61,8% cuando van de pasajero); el 23% respeta las señales de tráfico como peatón; el 50,1% refieren haber hecho alguna vez algo peligroso solo por probar (el 13,9 lo hace habitualmente).

Conclusiones: Nuestro estudio aporta unos resultados similares a los de la Encuesta Escolar sobre Consumo de Drogas de la Comunitat Valenciana 2008-2009, si bien el consumo de alcohol esta 3 puntos por encima en nuestros adolescentes y el de cannabis 6 puntos por debajo. En cuanto al uso del preservativo los datos son similares a los que presenta la Encuesta Daphne de 2009 que pone  de manifiesto un incremento del uso de métodos anticonceptivos entre los adolescentes. A pesar de las campañas de prevención de accidentes de tráfico llevadas a cabo, 1 de cada 3 adolescentes no se pone el casco y el 77% no respeta las señales de tráfico como peatón.

PALABRAS CLAVE: Adolescentes. Comportamiento sexual. Consumo de alcohol y drogas.  Ejercicio físico. Seguridad Vial. Estudio descriptivo mediante encuesta.

ABSTRACT: Background: Many of the major health problems are a consequence of adolescent risk behaviors. It has been found in the scientific literature that these behaviors are concentrated in the same group of adolescents. In this paper we describe the behavior of health risk and protective factors present in a group of teenagers in our area, to develop further interventions in health promotion that minimize affective the risk factors and  their consequences enhance protective factors.

Methods: The study, cross-sectional descriptive design was carried out on a sample of 310 students between 14 and 17 years  Health Department 18, Valencia Health Agency.

Was performed during the academic year 2009-2010, through self-completion of a validated survey  consits of 49 items anonymus in that assess affective-relational aspects, alcohol consumption,  drug use, helmet use  and respect traffic signals, smoking and exercise. Frequency analysis was carried out with EpiInfo.

Results:The study involved 310 students aged 14 to 17 years, 152 boys and 155 girls. 64.9% had consumed alcohol in the past 6 months (67.2 for girls and 62.6% of boys), 12.8% had used cannabis (13.4% of boys and 12 3% of girls) and 2.3% cocaine in the last month was 45.4% said they were smokers (40.3% of boys and 50.3% of girls), 39.9% of respondents claim to have full sexual intercourse and of these 87.7% report having used condoms, 16.2% declared not do any physical exercise, 74.5% always used a seatbelt in the car and 66, 3% will put the helmet on a bike that will always (61.8% when a passenger van), 23% respect the traffic signs and pedestrians, 50.1% report having ever done something dangerous just for test (13.9 usually does).

Conclusions: Our study provides results similar to those of the School Survey on Drug Use of Valencia 2008-2009, while consumption of alcohol is 3 points higher in our teens and cannabis 6 points below. As for condom use data are similar to those presented by Daphne, 2009 Survey shows that an increase in contraceptive use among adolescents. Despite campaigns to prevent accidents conducted, 1 in 3 teens will not don the helmet and 77% do not respect traffic signals and pedestrian.

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KEY WORDS: Adolescents. Sexual behavior. Consumption of alcohol and drugs. Exercise. Road Safety. Descriptive survey study.

RESUMEN

  Introducción: Los trastornos de conducta se caracterizan por un comportamiento persistente y repetitivo que viola los derechos de otras personas o importantes normas sociales que se inicia en la infancia o en la adolescencia. El objetivo es analizar si los niveles de afecto positivo y afecto negativo de los adolescentes diagnosticados de trastorno disocial de la conducta (TDC), son distintos de los niveles reportados por otros adolescentes sin dicho trastorno.

Método: Se confeccionaron tres grupos, el primero constituido por 12 jóvenes internos (en reclusión) del Centro de Integración para Adolescentes (CIA) diagnosticados de TDC, el segundo formado por 18 jóvenes también internos en el mismo centro pero sin TDC y el tercero integrado por 14 jóvenes sin TDC estudiantes de preparatoria. Se realizó un estudio transversal en el cual se aplicó a los participantes el cuestionario breve para el diagnóstico del TDC y la escala de afecto positivo y negativo (PANAS) adaptada a la población mexicana.

Resultados: Respecto al nivel de afecto negativo no se observan diferencias entre los 3 grupos. Por otro lado, se observó que el grupo de jóvenes sin TDC internos en el CIA reportó menor nivel de afecto positivo que el grupo de jóvenes de la preparatoria. Sin embargo no se observaron diferencias entre el grupo de jóvenes con TDC internos y la muestra compuesta por los estudiantes.

Discusión: Respecto al afecto negativo se sugiere como posible explicación de los datos obtenidos en el presente y otros estudios, un posible efecto compensatorio. De modo que los adolescentes con TDC experimentarían mayor nivel de afecto negativo derivado de déficit como los de autorregulación afectiva y menor proveniente de sentimiento de culpa y lástima por los demás. En cuanto al afecto positivo se ofrece como explicación que el TDC puede actuar como factor de “protección” frente a situaciones adversas como lo es estar en reclusión.

Palabras clave: adolescentes, trastorno de conducta, trastorno disocial, afecto positivo, afecto negativo.

   ABSTRACT   

        Background: Conduct disorder is characterized by persistent and repetitive behavior that violates the rights of others or major societal norms that begins in childhood or adolescence. The objective is to analyze whether the levels of positive affect and negative affect among adolescents diagnosed of conduct disorder (CD) are different from the levels reported by other adolescents without the disorder.

Method: Three groups were prepared, the first consisting of 12 young inmates at the Integration Center for Adolescents (CIA) diagnosed with CD, a second group with 18 young inmates also in the center but without CD and the third consisting of 14 high school students without CD. We conducted a cross-sectional study in which participants applied the short questionnaire for the diagnosis of conduct disorder and the scale of positive and negative affect (PANAS) adapted to the Mexican population.

Results: Regarding the level of negative affect, there were no differences between the 3 groups. On the other hand, it was observed that the group with young inmates in the center but without CD reported lower levels of positive affect than the group of students of high school. However, no differences were observed between the group of young people with CD and the sample of students.

Discussion: In regards to negative affect, a possible compensatory effect is suggested as a possible explanation of the data obtained in this and other studies. So that adolescents with conduct disorder would experience higher levels of negative affect resulting from a deficit as an emotional self-regulation and less from guilt and shame for others. With regard to positive affect, the explanation offered is that the disorder may act as a “protection” against adverse situations such as being in detention.

Key words: adolescents, conduct disorder, conduct disorder, positive affect, negative affect.

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RESUMEN:

 El trastorno psicológico más frecuente del mundo actual es, sin lugar a dudas, la depresión. Los problemas de falta de recursos económicos y las cada vez mayores exigencias sociales para ir al ritmo de la vida «moderna», unidos a la soledad y a frecuentes dificultades para establecer relaciones afectivas duraderas y gratificantes son algunas de las causas del trastorno depresivo. Sin embargo, de toda la población, los adolescentes y ancianos son actualmente los grupos más vulnerables a padecer este tipo de trastorno, junto depresión. A otros como la ansiedad, el alcoholismo y la demencia. Los expertos insisten en que, en la mayoría de los casos, un adecuado diagnóstico y un manejo terapéutico oportunos pueden ser la clave para el correcto abordaje de este tipo de alteraciones

Palabras Claves: adolescencia, trastornos,  depresión. 

SUMMARY:

 The more frequent psychological disorder of the present world is, without doubt, the depression. The problems of lack of economic resources and the every time greater social exigencies to go to the rate of ?the modern? life, together with to the solitude and frequent difficulties to establish lasting and rewarding affective relations are some of the causes of the depressive upheaval. Nevertheless, of all the population, the old adolescents and are at the moment the most vulnerable groups to suffer this type of upheaval, together depression. To others like the anxiety, the alcoholism and the dementia. The experts insist on which, in most of the cases, a suitable opportune diagnosis and a therapeutic handling can be the key for the correct boarding of this type of alterations

 Key words: adolescence, disorders, depression.

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El editor

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Para realizar este análisis vamos a resumir las aportaciones de autores de gran relevancia en el campo de la psicología, del desarrollo y de la pedagogía; vamos a analizar sus principios teóricos y de qué manera ellos mismos proponen actuaciones dentro del aula.

Nos centraremos en los principios básicos de las teorías de Piaget sobre el desarrollo cognitivo, la relación que nos propone Vygotsky entre desarrollo y aprendizaje, y en el proceso de aprendizaje y enseñanza según Ausubel y Bruner respectivamente.

PALABRAS CLAVE

Piaget, Vygotsky, Ausubel, Bruner, desarrollo cognitivo, enseñanza, aprendizaje

 ABSTRACT

To do this analysis we are going to sum up the contributions of very significant authors in the field of psychology, human development and pedagogy; we are going to analyse their theories and ways to work in the classroom.

We’ll focus on the cognitive development theories of Piaget, the relationship between development and learning suggest by Vygotsky, and in the learning and teaching process by Ausubel and Bruner respectively.

KEY WORDS

Piaget, Vygotsky, Ausubel, Bruner, cognitive development, teaching, learning

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Hemos recibido esta carta para su publicación. Se ha tomado la decisión de publicarla porque algunos de nuestros asociados conocen la realidad que describe desde cerca. Hay algo muy verídico, indistintamente de las matizaciones que cada "parte" pudiera realizar: ES AUTÉTICAMENTE CIERTO QUE LA NIÑA A LA QUE SE HACE REFERENCIA ES UNA VÍCTIMA CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD MENTAL. LA INSTITUCIÓN DEBERÍA TOMAR MEDIDAS YA !!

 Estimados Sres.:

Me pongo en contacto con ustedes para denunciar la grave situación por la que, mi familia y yo, estamos atravesando.

Mi hija, dado el acoso escolar al que ha estado sometida durante demasiado tiempo, lleva más de siete meses sin acudir a clase por el sistemático menosprecio, rechazo, discriminación y mobbing, consentido, incluso por las instituciones de mi comunidad autónoma, Extremadura.

Dado el lamentable estado anímico-emocional de la niña que sufre actualmente de un cuadro ansioso depresivo, tuve que verme obligado a coger la excedencia hace ahora un año, dado que no dispongo de ayuda familiar ni externa, por lo que difícilmente llego a final de mes (Sobrevivo gracias a una pensión por accidente laboral).

Por otro lado, dado ese hostigamiento y rechazo hacia la niña en su clase, solicité antes del comienzo del curso actual, que a la niña se le cambiase de clase, negándoseme. Tras seguir reiterándose continuas muestras de rechazo, burlas y menosprecios, finalmente mi hija dejó de ir a clase, denunciando toda esta situación a la Fiscalía de Menores, incluso solicitando que fuese valorada por un psicólogo de la Fiscalía.

Hasta la fecha la niña ha estado trabajando y esforzándose en casa, estudiando con la ayuda paterna, pero desgraciadamente nadie da muestras de preocupación y apoyo a esta niña a la que seguramente el sistema educativo no pretende ni siquiera evaluar.

Paralelamente se me está chantajeando emocionalmente, intentando disfrazar este bullying consentido con el oscurantismo de ofrecer la imagen de caso típico de absentismo escolar, posibilitando la posible pérdida de la tutela de mis hijos por ello.

Comentarles que esta mísera situación no es novedosa, ya que desde hace demasiados años, la pequeña de 11 años viene siendo motivo de burlas, increpaciones, insultos, desprecios, descalificaciones, rechazo, discriminación y en definitiva bullying consentido, por la desgracia, entre otros motivos, de padecer un importante déficit atencional y por el que, en teoría, deberían dársele unas adaptaciones curriculares fuesen o no significativas, como marca la famosa L.O.E.

He denunciado y dado las quejas por esta sistemática discriminación negativa consentida en forma de múltiples escritos (en torno a 400 páginas) que han ido desde quejas a los colegios hasta vari@s consejer@s y Presidente actual y anterior de mi Comunidad Autónoma (Extremadura), pasando por diversos Directores Generales, Jefes de Servicio, Dirección Provincial de Inspección, Unidad de Programas Educativos, etc. La respuesta generalizada ha sido el desprecio con el silencio a mis escritos; siendo muy escasas y contadas las ocasiones en que se me ha contestado sin argumentos, sin informarme de nada, falseando narración de hechos, realizándosele tests a mi hija sin mi consentimiento y negándoseme información a la que, como cualquier ciudadano tengo derecho, entre ellos el expediente escolar de mi hija.

Hace dos años (El 24 de mayo de 2007) incluso, dado el ninguneo, desprecio, desidia y falta total de ayudas a mi hija tuve que reunirme con la Consejera de Educación y con el Director General de Política Educativa, tras mostrarme en huelga de hambre, levantando acta notarial de mi peso y siendo grabado por Europa Press TV. Finalmente se me recibió (tras haberlo solicitado en varias ocasiones anteriormente) y se me prometieron que las cosas se iban a hacer bien, que las ayudas y respeto a mi hija iban a ser inmediatas y que se le darían unas ayudas individualizadas e incluso se iba a estudiar la plantilla del nuevo colegio (mi hija se tuvo que exiliar a otro centro) cara a que se verificasen tales apoyos.

El resultado ha sido muy lúgubre, esperpéntico y kafkiano: La situación de mi hija en el nuevo colegio ha sido una prolongación del ambiente polucionado y distorsionado del anterior colegio, donde finalmente estos políticos no cumplieron sus promesas ni se ha respetado incluso la dignidad como poco psicológica de la menor: Al día de hoy sufre un cuadro ansioso-depresivo por este envenenado ambiente y que desgraciadamente preveo desde hace años, en muchos escritos que lo avalan.

La niña ha sido estudiada por varios psicólogos que constatan el muy pronunciado acoso escolar, incluido alguna asociación pro derechos del niño.

Paralelamente ha habido “efectos colaterales” por mis escritos, dándose una apertura de expediente por posible desprotección de mis hijos, a través de una falsa denuncia por sectores institucionales locales y autonómicos, que lejos de aupar y ayudar eficazmente en su supuesta labor social han hecho una piña de este lamentable caso que hace aguas por todos lados, ocultando la realidad y sembrando bulos y rumorologías sobre mi entorno próximo.

En definitiva este es el caso de una niña que padece un importante déficit atencional y que por las características que presenta es y ha sido motivo de acoso; acoso que se ha extendido al padre y por ende a toda nuestra familia, donde lejos de erradicar tal situación se ha escondido y se ha y está intentando dar la imagen distorsionada, cínica y mísera de que el problema fundamental es el padre que la niña tiene.

Mientras tanto, a pesar de esos casi 8 meses transcurridos, nadie ha tenido la consideración y la decencia ética y humana de prestar apoyo, preocupación e interés real por la niña y su esfuerzo diario a nivel académico y anímico; esfuerzo que ella misma, al día de hoy, ve y me traslada que de nada le va a servir, ya que seguramente la pretensión de este lamentable sistema educativo que nos ha tocado sufrir es que, como poco la niña repita, dado que hubiera sido “muy costoso” haber accedido a otra clase, tras seguir siendo humillada, increpada y rechazada sistemáticamente”.

No sé si podrían ser portadores de esta denuncia dado esta especie de “Síndrome de Diógenes generalizado” de las instituciones regionales hacia una menor (con un 33% de discapacidad) y por extensión de nuestra familia.

Agradeciéndoles de antemano su colaboración aprovecho la ocasión para saludarles.

Si realizamos una revisión bibliográfica a través del Medline introduciendo las palabras clave “adhd” y “drugs abuse” desde 1997-2000, aparecen diez referencias de las que solo 4 son originales. Este hecho puede interpretarse como que la década de los noventa se preocupó bastante poco sobre la relación entre el consumo de drogas y el TDAH, dando por sentadas las opiniones que exponíamos como conclusiones en el anterior trabajo.

Hoy describiremos y analizaremos los resultados de los cuatro trabajos anteriormente referidos, aunque especialmente dos de ellos, tanto por su importancia en sí misma como porque han supuesto un renovado interés por este tópico, especialmente por la industria farmacéutica, así como la preocupación en las familias con hijos diagnosticados de TDAH respecto al riesgo que supone para ellos el trastorno frente al consumo de drogas.

También se ha difundido la idea de que el tratamiento farmacológico actuaría como un factor de protección frente al consumo de dogas generando en los padres dudas sobre su propia decisión al respecto. En este trabajo pretendemos informar, simplemente, sobre cual es el estado actual de nuestro conocimiento en este tópico, de forma objetiva y sin dejarnos influir absolutamente por nada.

1. RIESGO FAMILIAR EN EL CONSUMO DE DROGAS EN PACIENTES CON TDAH.

Algunas investigaciones han puesto de manifiesto que los hijos de padres consumidores de drogas presentan un incremento de riesgo, no solo para un posterior consumo, sino también para la presentación de déficits cognitivos y un fenotipo conductual caracterizado por déficit de atención, mayor impulsividad, agresividad, hiperactividad y tasas mayores de descendientes con TDAH.

Ya más específicamente, se sabe que los hijos de padres alcohólicos presentarán con una alta probabilidad un TDAH y un tercio de los hijos de padres dependientes a opiaceos padecerán de un TDAH más trastorno disocial.

En 1991 y 1992, Biederman y cols, en dos trabajos doble ciego pusieron de manifiesto la alta coincidencia entre el consumo de drogas en familias con altas tasas de TDAH en las mismas. Teniendo en cuenta estos antecedentes, Milberger y cols (1998) realizaron una investigación con el objetivo de responder a los siguientes supuestos:

- El TDAH y el consumo de drogas presentarían una etiología diferente.
- El TDAH y el TDAH+Consumo de drogas presentarían la misma etiología familiar, aunque sería más determinante para el TDAH+Consumo.
- Tanto el TDAH como el TDAH+Consumo tendrían la misma etiología familiar.
- El TDAH+Consumo sería un subtipo familiar diferente.
- El TDAH+Consumo sería el resultado de un emparejamiento (matrimonios) no aleatorios.

METODOLOGÍA DEL TRABAJO DE MILBERGER Y COLS.

Estos investigadores utilizaron los mismos casos y controles referidos en el anterior trabajo de Biederman y cols (1996) cuyo diseño, tal como decíamos, estaba dirigido a investigar la etiología genética en el TDAH. De la casuística mencionada, 19 (14,5%) de los 131 probandos de TDAH frente a 17 (16,0%) de 106 controles probandos cumplían los criterios de consumo de drogas, tal como lo definieron los investigadores. En base a estos datos se estratificó la muestra en cuatro grupos:

- GRUPO I: 19 probandos con TDAH+consumo de drogas conjuntamente con sus 61 familiares.
- GRUPO II: 112 probandos con TDAH y sin consumo de drogas conjuntamente con sus 352 familiares.
- GRUPO III: 17 probandos controles que cumplían criterios para “consumo de drogas” con sus 59 familiares.
- GRUPO IV: 89 probandos sanos (“sin consumo de drogas”) y sus 264 familiares.

RESULTADOS:

- Características sociodemográficas y clínicas.

La primera observación que debemos realizar es la falta de homogeneidad de los diferentes estratos. Así,

a) Con respecto a la edad, el Grupo I estaba formados por sujetos de mayor edad que el Grupo II y el Grupo III presentaba sujetos mayores que el resto de los grupos (diferencias significativas).

b) Los familiares que formaban el Grupo III eran significativamente mayores que en los demás grupos, y los padres del Grupo I eran significativamente mayores que los del Grupo II. Los hermanos del Grupo III eran significativamente mayores que los del Grupo II y IV.

c) El estatus socioeconómico del Grupo II era significativamente más bajo que los del Grupo IV.

- Riesgo familiar para el TDAH.

1. El riesgo familiar para el TDAH no difería entre los grupos I y II.
2. Aunque en ambos grupos el riesgo es significativamente mayor que en los probandos de los grupos III y IV.
3. Cuando se estudió separadamente a padres e hijos , se observó el mismo patrón de riesgo familiar.

- Riesgo familiar para el consumo de drogas.

1. No hay diferencias de riesgo entre el grupo I y III.
2. El riesgo para el consumo de drogas es mayor entre los familiares del grupo I que en los del grupo II y los del grupo IV.
3. El riesgo para el consumo de drogas es mayor en el grupo III que en el grupo IV. Si investigamos el consumo según las distintas drogas (alcohol, tabaco y otras drogas) no se observan diferencias entre los grupos.
4. Si se investiga separadamente a padres e hijos observamos también el mismo patrón.

• Cosegregación para el TDAH y el consumo de drogas.

1. No se observó cosegregación entre el TDAH y el consumo de drogas.
2. La presencia del TDAH entre los familiares incrementa el riesgo para el consumo de drogas entre los sujetos pertenecientes a la misma familia.
3. Por el contrario, entre los probandos del grupo I la presencia de TDAH entre los diferentes familiares no incrementa significativamente el riesgo para el consumo de drogas entre los mismos familiares.

• Emparejamiento no aleatorio entre los probandos de TDAH.

Se dice que el emparejamiento no es aleatorio cuando la presencia de un determinado trastorno favorece la unión con una pareja determinada. En nuestro caso sería que el hecho de consumir drogas favoreciera la unión con una pareja que padeciera el mismo problema. Determinar esta circunstancia es muy importante ya que sería un factor de confusión que sesgaría los resultados.

En el estudio que presentamos no se observó que los padres con TDAH presentaran mayor probabilidad de tener parejas con el trastorno por consumo de drogas. Lo mismos resultados se dieron cuando se evaluó esta posibilidad en las madres.

• Presencia de trastorno disocial en las familias estudiadas.

1. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de trastorno disocial ni de personalidad antisocial en los grupos I y II.
2. Sin embargo la prevalencia de trastorno disocial y de personalidad en los grupos I y II era significativamente mayor que en los grupos III y IV.

Los investigadores llegan a las siguientes CONCLUSIONES:

1. El riesgo familiar para el TDAH es el mismo en los grupos I y II, independientemente del consumo de drogas.
2. El riesgo para el consumo de drogas no es diferente en el grupo I y III, aunque es mayor que en los grupos II y IV.
3. Estos resultados parecen indicar que el riesgo familiar es diferente para el TDAH que para el consumo de drogas. Aunque la presencia del TDAH incrementaría el riesgo del consumo de drogas, especialmente el alcohol.

OBSERVACIONES.

Tal como vengo haciendo en este tipo de trabajo, quisiera realizar algunas precisiones que nos sirvan para darle el valor que merecen estas conclusiones ya que pueden ser fácilmente malinterpretadas.

1. Los resultados de este estudio no pueden ser generalizados a la población de TDAH, sus familias, así como tampoco al hecho del riesgo para el consumo de drogas, debido a que la muestra no es representativa, es muy pequeña y no es aleatoria.
2. El consumo de drogas no se evaluó objetivamente sino que fue alegado espontáneamente por los padres o se preguntó directamente sin utilizar ningún otro procedimiento que lo objetivara. 3. Los diagnósticos de TDAH en los padres se realizó retrospectivamente y sabemos por otras investigaciones hasta donde los padres suelen sobreindentificarse con los síntomas de sus hijos cuando padecen un TDAH.
4. Estas observaciones podría explicar, en parte, los resultados contradictorios entre el trabajo comentado en el artículo anterior y éste, a pesar de que estamos utilizando a los mismos sujetos.

2. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH COMO FACTOR DE PROTECCIÓN FRENTE AL CONSUMO DE DROGAS.

Debido al mecanismo de acción de los psicoestimulantes, los clínicos han tenido el recelo de hasta donde la exposición crónica a los psicoestimulantes que conlleva el tratamiento del TDAH no daría lugar a una sensibilización no solamente a los psicoestimulantes, sino también a determinadas drogas como la cocaína teniendo en cuenta el parecido farmacodinámico de ambas sustancias.

A pesar de la importancia que supone este tema son muy escasos los trabajos que se han realizado al respecto. Máxime cuando se han publicado serie de casos de adolescentes en tratamiento por TDAH que han presentado abuso de psicoestimulantes.

Nuevamente es Biederman y cols (1999) los que se plantean el objetivo de determinar el riesgo que supone el tratamiento con psicoestimulantes para un posterior consumo de drogas.

Las hipótesis de partida que se plantearon fueron las siguientes:

1. El tratamiento no tendría efecto en el futuro consumos de drogas.
2. La exposición a los psicoestimulantes debido al tratamiento estaría asociada a un incremento del riesgo, en particular para el abuso de psicoestimulantes.
3. La farmacoterapia podría actuar como factor protector frente al posterior consumo de drogas debido a su acción proadaptativa sobre la conducta y mejorías académicas.

METODOLOGÍA

Aquí también utilizaron a los sujetos del estudio sobre genética familiar ya referido en varias ocasiones. Se estudia longitudinalmente a 56 pacientes con TDAH y medicados frente a 19 casos con TDAH y no medicados y 137 controles. Los tres grupos eran mayores de 15 años. Debido al escaso número de niñas, éstas no se incluyeron en el estudio.

El reclutamiento de los casos provenían de sitios diferentes: El 66% de los casos medicados provenían de servicios psiquiátricos frente al 16% de los no medicados. Según los investigadores este sesgo no estaba mediatizado por la presencia, o no, de trastornos de conducta. Otros aspecto a destacar es que los tres grupos estudiados diferían significativamente en los siguientes aspectos:

1. Edad (menor edad en los medicados).
2. Estatus socioeconómico más bajo entre los no tratados.
3. Presencia de trastornos de conducta al inicio de la investigación: 27% entre los tratados, 47% entre los no tratados y 4% en los controles.
4. Consumo de drogas entre los padres: 59% entre los tratados, 84% entre los no tratados y 47% entre los controles (al hablar de consumo de drogas se incluye tabaco, alcohol y drogas ilegales).

RESULTADOS

1. Los pacientes con TDAH no tratados presentan un riesgo significativamente mayor que los controles para el consumo de drogas, especialmente el alcohol.
2. Los pacientes con TDAH tratados presentarían un menor riesgo que los no tratados para el consumo posterior de drogas, especialmente el alcohol.
3. La presencia de trastorno disocial y consumo de drogas en los padres incrementa el riesgo del consumo de drogas en lo hijos.

OBSERVACIONES

Considero, una vez más, que las conclusiones a las que llegan los investigadores son exageradas en la medida en que no pueden extraerse de la investigación que hemos desarrollado:

1. El reducido número de casos, así como las diferencias entre los grupos (falta de homogeneidad) hacen que los resultados aquí expuestos no puedan generalizarse en absoluto.
2. Cuando se intenta controlar por la presencia familiar de trastornos de conducta, el amplio intervalo de confianza nos indica la escasa potencia de estos resultados, lo que nos obligaría a incrementar considerablemente la muestra si queremos que nuestros resultados puedan ir más allá de los casos exclusivamente estudiados.
3. En definitiva, la muestra no es representativa de la casuística que estudia, los resultados ni son informativos del fenómeno estudiado ni concluyentes.
4. En definitiva, este estudio ha sido inflado en sus resultados por no se que intereses, es un estudio que no resuelve para nada las cuestiones de toda la vida en relación al tratamiento. Necesitamos de investigaciones bien diseñadas que resuelvan de forma definitiva el devenir de los niños tratados y no tratados con TDAH.

En relación a los dos trabajos que mencionábamos al principio, uno de ellos hace referencia al tratamiento con metilfenidato en pacientes toxicómanos a la heroína, el cual no comentaremos. Respecto al otro, se trata de una investigación transversal en pacientes atendidos en un Centro para Drogodependencias (Schubiner y cols, 2000). Estudiaron la prevalencia de TDAH y de trastornos de conducta en los pacientes atendidos por algún tipo de toxicomanía. Estos investidotes encontraron lo siguiente:

1. El 24% de los pacientes cumplían los criterios del DSM – IV para el TDAH.
2. Los casos con TDAH que presentaban comorbilidad con el Trastorno de conducta presentaban una mayor afectación social y laboral, siendo la edad de inicio del consumo de drogas bastante más precoz.
3. La comorbilidad del trastorno de conducta se presentó en dos tercios de los casos diagnosticados de TDAH.

BIBLIOGRAFÍA

- Biederman J y cols. Pharmacotherapy of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder. Pediatrics 1999; 104; e20: 1-5
- Milberger y cols. Familial Risk Analysis of the Association Between Attention-Deficit/Hypreactivity Disorder and Psychoactive Substance Use Disorder. Arch Pediatr Adolesc Med, 1998; 152: 945-951
- Schubiner H y cols. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychaitry, 2000; 61(4): 244-51.

Ha sido una constante la preocupación de los clínicos y de los epidemiólogos por ponderar la posible asociación entre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y el consumo de drogas. Sin embargo, debido a limitaciones metodológicas, se trata de un asunto que, si bien es de gran importancia en salud pública, aún no está definitivamente resuelto, siendo manipulado en bastantes ocasiones por intereses ajenos a la Salud Pública.

Desde el inicio de las investigaciones en este tópico se ha mantenido que el TDAH es un predictor de riesgo para el consumo posterior de drogas: alcohol, tabaco, marihuana etc… Y así lo “confirmaban” las publicaciones: Borland y Heckman (1976), Weiss y col (1979), Mannuzza y col (1991) … y otros muchos investigadores. Sin embargo, la asociación que se encontró fue puesta en cuestión por razones metodológicas: pequeño efectivo muestral, así como la ausencia de una definición operativa de lo que se entendía por consumo de drogas: ocasional, continuada, dependencia…

De otra parte, va surgiendo la idea de que la asociación no se debería tanto a la presencia del TDAH como de determinadas comorbilidades que serían las verdaderas variables mediadoras del mismo. Así, algunos investigadores concluyen que serían los trastornos de conducta, y no el TDAH, el auténtico factor de riesgo para el posterior consumo de drogas: Babor y col (1992), Barkley y col (1990), Biederman y col (1995), Gittelman y col (1985), Coney y col (1981) y otros muchos.

Pero el riesgo también se ha relacionado con el TDAH, la comorbilidad ansiosa y afectiva (especialmente el trastorno bipolar), el riesgo genético familiar, la relación pobre con las figuras parentales, la disfuncionalidad familiar y el nivel intelectual. Por ello, cualquier trabajo que desee delimitar el consumo y el TDAH como factor de riesgo, está obligado a controlar por estas circunstancias clínicas y psicosociales.

A continuación exponemos un resumen de la primera investigación longitudinal (cuatro años) realizada en este campo. Realizada por Biederman y col y publicada en 1996. Hay que decir que los pacientes no fueron reclutados para este objetivo, sino para una investigación sobre genética familiar en el TDAH. Esto supone una limitación metodológica que impone una cierta precaución a la hora de generalizar sus resultados.

Se realizó un seguimiento durante cuatro años a 140 casos diagnosticados de TDAH frente a 120 controles. El diagnóstico se realizó siguiendo los criterios de DSM-III-R y recabando la información clínica a través de entrevistas individuales y con los padres. Otros datos recogidos fueron:

• Funcionamiento cognitivo con el WISC. • Funcionamiento social con la Escala de Funcionamiento Global del DSM-III-R. • Nivel socioeconómico familial. • Adaptabilidad y rendimiento escolar. • Información sobre adversidad social: “tiempo de exposición” en casos y controles a psicopatología parental, separación/divorcio de los padres, Índice de Conflicto Familiar de Biederman, Índice de Adversidad de Rutter.

Los resultados fueron los siguientes:

• No se encontraron diferencias entre pacientes con TDAH y controles en lo que respecta al consumo de alcohol y otras drogas.
• En los paciente con TDAH la edad de inicio del consumo es más precoz que en controles.
• No hubo diferencias en cuanto al tipo de droga: alcohol, marihuana, alucinógenos, estimulantes y cocaína.
• No hubo diferencias en cuanto a antecedentes familiares de TDAH entre los pacientes consumidores y no consumidores, aunque la prevalencia de este trastorno fue mayor en los familiares del grupo de pacientes que en controles.
• Los antecedentes familiares de conducta disocial y consumo de drogas fue similar en los casos de TDAH+consumidores que los Controles+consumidores.
• Tanto los TDAH+consumidores como los caso TDAH, presentaron un índice de exposición a factores adversos mayor que los controles.
• El funcionamiento global se vio significativamente más alterado en los caso TDAH+consumo, TDAH y controles+consumo que en los controles no consumidores.
• Solo se encontró como predictor de consumo, tanto en el TDAH como en controles, la presencia de un trastorno disocial y no con el trastorno negativista, los trastornos de ansiedad ni los afectivos (depresión).
• No se encontró asociación entre el consumo y el CI, dificultades en el aprendizaje y distraibilidad.

• Los investigadores concluyen:

o Los trastornos disociales están asociados al consumo de drogas, independientemente de la presencia, o no, del TDAH.
o La historia familiar de consumo y trastornos de conducta están asociados al consumo de drogas en los controles y menos claramente en el TDAH.
o Los antecedentes familiares de TDAH no incrementa el riesgo para el consumo de drogas en pacientes con TDAH.

Y esta será la “plataforma” sobre la que seguiremos planteando el tema del riesgo para el consumo de drogas cuando se padece un TDAH. Este tema contempla también el desarrollo de otro aspecto controvertido: la prevención o el incremento del riesgo para el abuso de drogas, incluidos los psicoestimulantes, debido a la exposición crónica a éstos por razones de tratamiento. En la próxima entrega expondremos los resultados de la investigaciones desarrolladas en el quinquenio 1996-2000.

Trabajo comentado:

Biederman, J y cols. Is ADHD a Risk Factor for Psychoactive Substance Use Disorders? Findings From a Four-Year Prospective Follow-up Study. J. Am. Acad. Child Adolesc Psychiatry, 36:1, 21-29.

Ha sido una constante la preocupación de los clínicos y de los epidemiólogos por ponderar la posible asociación entre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y el consumo de drogas. Sin embargo, debido a limitaciones metodológicas, se trata de un asunto que, si bien es de gran importancia en salud pública, aún no está definitivamente resuelto, siendo manipulado en bastantes ocasiones por intereses ajenos a la Salud Pública.

Desde el inicio de las investigaciones en este tópico se ha mantenido que el TDAH es un predictor de riesgo para el consumo posterior de drogas: alcohol, tabaco, marihuana etc… Y así lo “confirmaban” las publicaciones: Borland y Heckman (1976), Weiss y col (1979), Mannuzza y col (1991) … y otros muchos investigadores. Sin embargo, la asociación que se encontró fue puesta en cuestión por razones metodológicas: pequeño efectivo muestral, así como la ausencia de una definición operativa de lo que se entendía por consumo de drogas: ocasional, continuada, dependencia…

De otra parte, va surgiendo la idea de que la asociación no se debería tanto a la presencia del TDAH como de determinadas comorbilidades que serían las verdaderas variables mediadoras del mismo. Así, algunos investigadores concluyen que serían los trastornos de conducta, y no el TDAH, el auténtico factor de riesgo para el posterior consumo de drogas: Babor y col (1992), Barkley y col (1990), Biederman y col (1995), Gittelman y col (1985), Coney y col (1981) y otros muchos.

Pero el riesgo también se ha relacionado con el TDAH, la comorbilidad ansiosa y afectiva (especialmente el trastorno bipolar), el riesgo genético familiar, la relación pobre con las figuras parentales, la disfuncionalidad familiar y el nivel intelectual. Por ello, cualquier trabajo que desee delimitar el consumo y el TDAH como factor de riesgo, está obligado a controlar por estas circunstancias clínicas y psicosociales.

A continuación exponemos un resumen de la primera investigación longitudinal (cuatro años) realizada en este campo. Realizada por Biederman y col y publicada en 1996. Hay que decir que los pacientes no fueron reclutados para este objetivo, sino para una investigación sobre genética familiar en el TDAH. Esto supone una limitación metodológica que impone una cierta precaución a la hora de generalizar sus resultados.

Se realizó un seguimiento durante cuatro años a 140 casos diagnosticados de TDAH frente a 120 controles. El diagnóstico se realizó siguiendo los criterios de DSM-III-R y recabando la información clínica a través de entrevistas individuales y con los padres. Otros datos recogidos fueron:

• Funcionamiento cognitivo con el WISC. • Funcionamiento social con la Escala de Funcionamiento Global del DSM-III-R. • Nivel socioeconómico familial. • Adaptabilidad y rendimiento escolar. • Información sobre adversidad social: “tiempo de exposición” en casos y controles a psicopatología parental, separación/divorcio de los padres, Índice de Conflicto Familiar de Biederman, Índice de Adversidad de Rutter.

Los resultados fueron los siguientes:

• No se encontraron diferencias entre pacientes con TDAH y controles en lo que respecta al consumo de alcohol y otras drogas.
• En los paciente con TDAH la edad de inicio del consumo es más precoz que en controles.
• No hubo diferencias en cuanto al tipo de droga: alcohol, marihuana, alucinógenos, estimulantes y cocaína.
• No hubo diferencias en cuanto a antecedentes familiares de TDAH entre los pacientes consumidores y no consumidores, aunque la prevalencia de este trastorno fue mayor en los familiares del grupo de pacientes que en controles.
• Los antecedentes familiares de conducta disocial y consumo de drogas fue similar en los casos de TDAH+consumidores que los Controles+consumidores.
• Tanto los TDAH+consumidores como los caso TDAH, presentaron un índice de exposición a factores adversos mayor que los controles.
• El funcionamiento global se vio significativamente más alterado en los caso TDAH+consumo, TDAH y controles+consumo que en los controles no consumidores.
• Solo se encontró como predictor de consumo, tanto en el TDAH como en controles, la presencia de un trastorno disocial y no con el trastorno negativista, los trastornos de ansiedad ni los afectivos (depresión).
• No se encontró asociación entre el consumo y el CI, dificultades en el aprendizaje y distraibilidad.

• Los investigadores concluyen:

o Los trastornos disociales están asociados al consumo de drogas, independientemente de la presencia, o no, del TDAH.
o La historia familiar de consumo y trastornos de conducta están asociados al consumo de drogas en los controles y menos claramente en el TDAH.
o Los antecedentes familiares de TDAH no incrementa el riesgo para el consumo de drogas en pacientes con TDAH.

Y esta será la “plataforma” sobre la que seguiremos planteando el tema del riesgo para el consumo de drogas cuando se padece un TDAH. Este tema contempla también el desarrollo de otro aspecto controvertido: la prevención o el incremento del riesgo para el abuso de drogas, incluidos los psicoestimulantes, debido a la exposición crónica a éstos por razones de tratamiento. En la próxima entrega expondremos los resultados de la investigaciones desarrolladas en el quinquenio 1996-2000.

Trabajo comentado:

Biederman, J y cols. Is ADHD a Risk Factor for Psychoactive Substance Use Disorders? Findings From a Four-Year Prospective Follow-up Study. J. Am. Acad. Child Adolesc Psychiatry, 36:1, 21-29.

Entrevista realizada por el Dr. Joaquín Díaz Atienza al Dr. Padreira.
El Dr. José Luis Pedreira es una de las más relevantes autoridades de la Psiquiatría Infantil española.

- Dr. Díaz Atienza(DA): En su opinión ¿Hasta dónde neurología y ambiente en su conceptualización del TDAH?

- Dr. Pedreira (Dr.PR): En primer lugar quisiera agradecer la deferencia de realizarme esta entrevista y poder aportar reflexiones alternativas a lo, se podría decir, pretende ser un remedo de “pensamiento único”. Pero volviendo a su pregunta. Tiene un gran interés el planteamiento, pero recuerdan debates que, hoy por hoy, están superados. Afortunadamente la ciencia ha posibilitado que se puedan aportar pruebas acerca de las teorías de la incertidumbre y el kaos. De igual forma Popper nos pone en frente que para aceptar una teoría como científica debe ser y poder ser falsable. Wagensberg nos recuerda que las verdades científicas están basadas en una mentira, pues cada verdad científica lo es sólo temporal y la propia ciencia se encarga de buscar alternativas a esas verdades, posibilitando así el avance de la ciencia.

Aportaciones científicas que se basan en el dinamismo y no en el inmovilismo de verdades absolutas, de certezas, tal y como pretenden algunos. Entre los aportes genéticos y el ambiente no existe esa separación en oposición, tal como se trasmite, sino que, muy al contrario, existe una interacción constante que Lewontin –uno de los grandes investigadores y teóricos de la genética molecular aplicada a las ciencias del comportamiento, lo que se denomina “behavioural genetic”(BG)- denomina “ruidos del desarrollo” o que Sameroff y Emde –dos grandes investigadores de la primera infancia- denominan “entornotipo”. Para los más renombrados investigadores de la BG la genética, el genoma, no es más que un panel de información pre-activada, una predisposición, lo que Ajuriaguerra denominaba, con su agudeza habitual, acertadamente “factor terreno”. Es más Izpisua nos asegura que pretender hacer lecturas lineales de carga gética igual a enfermedad, no se corresponde con el estado actual de la ciencia ni de los avances en la genética. Otra cosa es que, por mor de esa propia interacción, bastará que exista ese terreno propicio, para que si se activa desde el mundo externo se desencadenen determinados procesos o que por la acción de fármacos se puedan modificar síntomas determinados, pero no sólo por ello.

En el caso concreto del TDAH no vamos a negar una base genética, otra cosa es afirmar que existe una trasmisión genética del proceso. Dicho de otra forma: ¿qué se trasmite: el TDAH, un temperamento sensible y propicio, una reactividad especial ante determinados estímulos seriados y/o reiterados? ¿qué entendemos por TDAH: un síntoma o un conjunto de ellos, un síndrome, un proceso autónomo? ¿en el TDAH: qué es todo o qué es parte, hasta dónde la reactividad evolutiva (aunque sea incómoda)? ¿el TDAH podría ser la forma precoz de expresarse rasgos de un trastorno de personalidad y no al contrario como algunos señalan?

Creo que son preguntas que nos debemos contestar desde una perspectiva de la psicopatología del desarrollo, en los términos que formulan Rutter o Forbonne: el impacto de los trastornos sobre el desarrollo y el impacto del desarrollo en la forma de presentación de los propios trastornos mentales en cada etapa del desarrollo.

Van Oos nos recuerda que la genética en los trastornos mentales no es cualitativa, sino cuantitativa. Por ello la apariencia de los factores de vulnerabilidad (psico-biológico) y de riesgo (psico-social) para los trastornos mentales se superponen en casi todos los trastornos mentales, siendo la “cantidad” lo que hace que se exprese y manifieste de otra manera. Así en el TDAH: la vulnerabilidad genética parece bastante consistente (no obstante me preocupa sobremanera, desde la perspectiva científica de la Psiquiatría Basada en Pruebas (PBP), no el 50-60% de antecedentes familiares constatados, sino cómo explicamos el 40-50% de los que no lo tienen ¿mutaciones? ¡pues sí que estamos mutantes!), pero existe una serie de riesgos fundamentales: la excitabilidad motriz, la etapa del desarrollo, la expresividad manifiesta del malestar, consumo de sustancias de abuso en la familia, baja capacidad de “mentalización”, nivel intelectual y funcionamiento cognitivo tipo límite, afecciones neurológicas y/o mentales. Por cierto, hay dos cuadros que merecen una gran atención, pues sus síntomas manifiestos coinciden con el TDAH: los límites educativos inadecuados (la famosa mala educación de toda la vida) y el nivel intelectual límite.

Aquí es donde cabe recordar que no se puede, diría también que no se debe, confundir el todo con la parte ni la parte con el todo. En esta sutileza diferencial se encuentra la Lex artis del ejercicio médico y del conjunto de las profesiones sanitarias. El TDAH se constituye, como antes otros cuadros, en un paradigma de “globo hinchable” que puede tornarse inmanejable si no se hace rigor científico, menta crítica, sensatez clínica y prudencia profesional, pero sobre todo con un gran respeto por los niñ@s y familias que tienen en su seno el sufrimiento de padecer trastornos mentales. Ese respeto nos obliga a no apresurarnos ni en diagnósticos “de moda” o “a la carta” ni escudarnos en una medida ambivalencia.

- DA: ¿Medicalización excesiva? ¿Una cierta negligencia en la intervención integral?

- (Dr. PR): Tenemos datos epidemiológicos curiosos que abren más preguntas, por lo que debemos situarnos en una posición receptiva, reflexiva y de humildad. Lo primero es que las tasas de prevalencia (hablan de total de casos atendidos en un momento dado) se han modificado en USA; en efecto hace años se comunicaban tasas de 9-12%, mientras en Europa se situaban entre 3-5%. Nuevas investigaciones más recientes en USA y la propia American Academy Child Adolescent Psychiatry (AACAP) determinan que la tasa de TDAH se sitúa entre 3-6%. Frente a esta re-conversión, la tasa de prescripción de metilfenidato (MF) alcanza cifras superiores al 12% ¿Qué explicación le damos, desde una perspectiva científica y clínica? En mi modesta opinión es más que criticable esta situación, pues ¡qué curioso! Vuelven a ser las minorías de afroamericanos y de hispanos los que más reciben este tratamiento, coincidiendo con otros riesgos sociales y psicosociales. Otra cuestión de gran relevancia consiste en el olvido de los criterios para la prescripción de psicofármacos en la infancia y la adolescencia, formulados por Hollister y asumidos por la APA y la ACPA a mediados de la década de los ochenta y que no han sido ni derogados ni combatidos, sino simplemente olvidados o ninguneados. El alarmismo social creado y la práctica generalizada de la denominada medicina defensiva son dos cuestiones que deben ser analizadas desde planteamientos de la ética, evaluando con gran sensibilidad, serenidad y rigor el equilibrio entre el principio de beneficiencia y no mal-eficiencia, tal y como lo formula Diego Gracia. Estas críticas tienen su origen en comentarios y publicaciones del propio Ph. Graham, En España Benjumea y Mojarro también cuestionan tanta “facilidad” para ver TDAH y prescribir MF. Un ejemplo, tomados ciertos casos al azar del fichero de casos diagnosticados de TDAH y con prescripción de MF, había un caso dramático: un caso de bullying, así que además de ser acosado por sus colegas y pasarlo mal, muy mal, se le “acusa” de tener un TDAH y se le “castiga” a tomar MF, podría poner otros casos pero ya han sido publicados.

Antes de medicar se precisa: un correcto proceso diagnóstico con juicio clínico, lejos de buscar puntuaciones en escalas (por cierto que Conner construyó su escala para evaluar el comportamiento infantil por efecto de los tratamientos psicofarmacológicos, no olvidemos que la primera publicación se hizo en Child Psychopharmacological Bulletin). Tras esta primera requisitoria, hay que intentar modificar aspectos modificables del contexto, evaluando la flexibilidad o rigidez a la hora de modificar esa presentación; evaluar cosas tan rutilantes como si se entiende o no se entiende el mensaje, si se comprende y qué se comprende, no vaya a ser que el sujeto comprenda pero distorsione su contenido. Tras ello cabría evaluar la posibilidad de modificar aspectos concretos de los contenidos pedagógicos y educativos, enfatizando más la adaptación y capacidad adaptativa de los programas a los niños y no la imposición de que los niños se adapten a los programas. Hacer un buen proceso de contención y psicoeducación a las figuras parentales, con el fin de que trasmitan los límites de forma coherente, consistente y de forma contínua (yo lo he denominado en algún trabajo como “las tres ces”), aportar datos acerca de juegos vs. video juegos, de cuentos vs. TV, de dedicación vs. delegación……

Muchas, quizá demasiadas cosas para abordar antes de correr al MF, incluso si no hay más remedio hay que continuar, incluso intensificar, estos contenidos. En otras palabras: la medicación es un medio terapéutico, no es un fin. Ser un medio implica integrar, comprender, criticar, evaluar, planificar el tratamiento en su conjunto. La medicación posibilita “entrar”, pero no cura. Yo suelo decir a las familias algo que entienden muy bien: “La medicación ayuda, pero no cura”, desde esta presentación ese lugar imaginario y mágico se transforma en humano, tremendamente humano y, por lo tanto, falible.

De lo anterior se colige que, desafortunadamente, estamos ante un nuevo futuro que a mi me preocupa como profesional. Estamos ante lo que he llamado: “generación Rubifén” o “generación Concerta” o, próximamente, “generación Stratera” como generaciones que se autosuceden a sí mismas en una espiral de dudosa eficacia. Todo es preocupante, muy preocupante para nuestros niñ@s. Pero lo dicho no quiere decir que los fármacos no sean útiles, que lo son; lo que preocupa es el uso indiscriminado, sin control y, en ocasiones, con subterfugios.

- DA: ¿Cuál sería el rol de la familia y de la escuela en el tratamiento del TDAH?

- (Dr. PR): La pregunta parece, a primera vista obvia, pero si se piensa se puede concluir que hay dos posibilidades: la primera es resaltar su importancia y llenarla de generalidades “para quedar bien” o bien comprometerse e intentar delimitar espacios. La familia se encuentra, fundamentalmente, desorientada, confusa y cansada.

Desorientada: porque no todos los profesionales les decimos lo mismo en el diagnóstico, por ejemplo hay ya no aparecen dilexias y sus consecuencias, todo es TDAH, o los CI límites pasan a ser TDAH, en fin, como se dice en gallego: una desfeita. Un buen diagnóstico exige un posicionamiento de coherencia.
Confusa: Por los mensajes contradictorios que recibe. De tal suerte que, en no pocas ocasiones, se confunden síntomas derivados de un proceso más grave (p.e. autismo, depresiones graves, rasgos temperamentales, discapacidad intelectual, cuadros neurológicos u otros) con los que se exploran, de forma un tanto mimética, en el TDAH. Esta confusión afecta de forma directa a la familia, pues piensa que tratando el TDAH su hij@ “se cura” o bien, lo que es peor, pensar que el TDAH no se cura nunca y para corroborarlo tenemos ya TDAHJ hasta en la denominada tercera edad…. Otra desfeira, y…. van dos. Cansada: de tanto ir y venir, de tanto trajín con su hij@, de tanto cansancio….

Así que es una obligación perentoria aclarar estas tres condiciones con la familia: ser claros y adaptarse al nivel cognitivo y socio-cultural que pueda comprender la familia; re-orientar el diagnóstico de forma realista; acercar formas de abordar la situación de manera progresiva, para que sea efectiva y realizable para esa familia en concreto; darles vías de salida que no les encierren en caminos bloqueados tipo “la enfermedad es así”. Normas de contención basadas en reforzar las “tres ces”.

Posibilitar objetivos pequeños, para que se puedan conseguir y reafirme la confianza de la familia en el equipo asistencial. Desculpabilizar a la familia, pero rescatarla en su firmeza, devolver la autoestima a las figuras parentales y al conjunto de la familia y, sobre todo, que se sientan acompañados y comprendidos, pero saber señalizar sus implicaciones, escotomas y cegueras.

La escuela es otra cosita. Se encuentra presionada y buscando salidas, por otro lado existen aspectos y contenidos institucionales que deben evaluarse y abordarse en cada caso concreto (p.e. rol del profesorado, relaciones entre los profesores, relaciones-profesores-dirección, relaciones profesores-familias, relaciones profesores-dirección-familia, relaciones profesores-niños, aceptación del rol profesor, titulaciones complementarias del profesorado y su ubicación y rol en cada momento,…… ya he dicho: aspectos institucionales de gran relevancia).

LO primero: clarificar las cosas y los límites conceptuales. Por mucho que aparezca en la prensa profesional y en los cursos de formación “a la última”: NO ABUNDAR EN LA IDEA QUE TDAH ES UN DIAGNOSTICO EXCLUYENTE DE OTRAS COSAS Y MUCHO MENOS QUE APARECE ANTES DE LOS 7 AÑOS. Mire Vd.: lo diga quien lo diga. Otra cuestión fundamental consiste en abordar que una cosa es un síntoma de procesos mentales (acepción semiológica del concepto síntoma) y otra cosa, tan importante como la primera, es que un síntoma es una casa que acontece y nos pone sobreaviso de algo, es una forma de expresión y hay que buscar la expresividad y reactividad de cada niño para su etapa de desarrollo (aspecto semiótico del concepto síntoma), es decir que donde no llega la palabra aparece o el cuerpo o la actividad como forma de expresar el acontecer psicológico o emocional.

Una pregunta a elaborar con el contexto escolar: ¿qué se prima la adaptación del niño al programa o del programa al niño? Esta orientación pedagógica es clave para comprender y dimensionar de forma pertinente y adecuada la situación.

Tampoco hay que olvidar el “efecto moda” o “modisterismo” de los procesos: primero fue la dilexia, cuestión que ahora mágicamente ha desaparecido ¿no es sospechoso?; luego fue sustituciones semánticas o creación de eufemismos (desaparece retraso mental o deficiencia y aparece discapacidad, como concepto es un avance, pero como praxis resulta que crea confusión o falsas esperanzas, cuanto menos),tenemos que resituar el plano del CI límite en su justa medida y en sus dificultades de evaluación e intervención.

Aprovechar nuevas tecnologías de forma que sea una opción pedagógica aplicada que atraiga y posibilite avanzar. Colaborar con las familias para establecer pautas y hábitos de vida saludables (en TV, comida, límites, ….). Señalar los aspectos de avance, no sólo los campos de dificultades. ¿Cabrá, alguna vez, una escuela que potencia objetivos individualizados?

- DA: ¿Qué aporta hoy, con los nuevos conocimientos, el psicoanálisis a la comprensión del TDAH? Y ¿al tratamiento?

- (Dr. PR): No es sencilla esta pregunta, pues cabe la posibilidad de ser malinterpretado. Intentaré ser conciso y directo, al menos lo más posible. En mi opinión el psicoanálisis ha tenido y tiene aún un papel fundamental en la comprensión global del sujeto humano y en su dimensión del desarrollo. Abrió el papel de la escucha y articuló las modernas técnicas y orientaciones psicoterapéuticas. Este papel es indiscutible, a pesar de sus múltiples errores. La tendencia actual de muchos grupos de psicoanalistas o de profesionales con formación psicoanalítica que desarrollan su actividad profesional, prioritariamente, en servicios asistenciales de psiquiatría y salud mental ha modificado aquella visión parcial y sesgada del psicoanálisis clásico.
Hoy día se acepta que el psicoanálisis completa y complementa otras posibilidades de análisis y comprensión del sujeto. De esta suerte el psicoanálisis aporta, quizá debería decir debiera aportar, un observatorio fundamental para la interacción de los factores y para abrir vías de reflexión más actualizadas, seguir más las vías de Bowlby y su escuela o de Stern o de Sameroff o de la escuela alemana. Esto en cuanto a la comprensión de los trastornos mentales es fundamental: integrar y no aislar síntomas; ver la interacción entre lo biológico, lo psicológico y lo social como algo más que suma o aditamento o priorizaciones artificiales e interesadas. Nos ayuda a deslindar causa de efecto, lo prioritario de lo secundario, lo del desarrollo de los sintomático… ya es bastante ¡pardiez!

Pero también en la intervención tiene un papel relevante, al abrir la posibilidad de escuchar a la familia, al niños y a las instituciones desde una perspectiva abierta. En el tratamiento el psicoanálisis nos sitúa ante esa construcción de descentramiento del papel fundamental, que se quiere otorgar, a los tratamientos farmacológicos. Este descentramiento obliga a pensar y dar una dimensión y valoración alternativas a los tratamientos y valorar la integralidad e integración de diversas técnicas de formas complementaria y señalar la interacción y beneficio mutuo de los diferentes abordajes. Pero sobre todo hay una actuación terapéutica fundamental: centrar el tratamiento en el niño y su contexto y no sólo en el proceso psicopatológico. EL PSICOANÁLISIS NOS SITÚA FRENTE A PACIENTES, NO SÓLO FRENTE A UNA RISTRA DE TRASTORNOS Y SÍNTOMAS TRATABLES DE UNO EN UNO. Y, lo que es más importante, sitúa al profesional frente a la posibilidad de no curarlo todo, ese duelo de omnipotencia y toque de calidad al narcisismo profesional es clave.

- DA: ¿Qué papel adjudicaría Vd. a la industria farmacéutica en el “resurgimiento” del TDAH?

- (Dr. PR): Parece que eligen las preguntas comprometidas de forma especial. Esta es una pregunta delicada, sutil donde las haya, pero fundamental en el contexto real. La industria farmacéutica es un pilar relevante en la investigación moderna del tratamiento de los procesos mentales. Pero también está contribuyendo a difundir, de forma seriada y sistemática, un cierta visión de la conceptualización de los trastornos mentales, en mi opinión parcelar e incompleta por el sesgo que introduce.

La industria ha desarrollado su acción en el mundo de las personas mayores, ahora “toca” abordar la cuota de mercado en la infancia y la adolescencia, era un terreno virgen. Sólo hay que observar detenidamente la virulencia de las intervenciones en torno a la utilización de ISRS y la cantidad de barbaridades que se han escuchado de forma, en mayor o menor medida fundamentada en medias verdades, que es lo similar a decir en medias mentiras. Permitamé una hipótesis: la industria es la primera interesada en una visión basada en los sistemas DSM, de eso no hay duda, le interesa un catálogo de síntomas y agrupamientos acríticos de ellos, con lo cual se crean constructos artificiales y artificiosos como “co-morbilidad” que se extienden, generalizan y potencian no en base científica, sino de intereses corporativos y económicos (no hemos de olvidar que la industria farmacéutica en USA es el segundo grupo, tras el armamentístico, que ha contribuido a la financiación de la campaña de elección del actual Presidente de los EE.UU.). Bien, desde ese lugar se observa cómo van “abordando” sin prisa pero sin pausa, paso a paso, lento pero seguro, todos y cada uno de los trastornos presentados en ese sistema de clasificación. Lo hacen de forma sutil y, aparentemente, lo fundamentan de forma científica: la aprobación por parte de la FDA de sus productos para determinados trastornos ¡Sutil y magistral! No sólo imponen el DSM, sino cómo tratar los trastornos con sus propios productos, porque generalizan, como criterio de validez, lo establecido por la FDA americana, que por cierto en su constitución existen altos ex-cargos directivos de la propia industria, de los grupos más relevantes de la industria farmacéutica.

Ahora se ha generalizado que “repetir” la biblia profesional (DSM, bibliografía americana, Impact Factor (IF), terminología anglófila,….) es lo más de lo más en la ciencia. Recuerdo con Huxley que muchas verdades que hoy son científicas, mañana sólo son supersticiones. Falta modestia y humildad. Claro que, mientras tanto, condicionan el ejercicio profesional. Por ejemplo: potencian uno u otro profesional, financian una u otra actividad, difunden contenidos según marco de intereses, encumbran a grupos o anatematizan a otros grupos, saben del moobing y lo silencian…. Es importante decir que es una tendencia, pero existen honrosas excepciones, sobre todo en Europa. Un error: la mayoría de los I+D sanitarios y de las actividades formativas se financian desde la propia industria farmacéutica… paradoja dolorosa….

- DA: ¿Qué consejo práctico daría VD. a los padres de niños con TDAH a la hora de afrontar este problema en el ámbito familiar?

- (Dr. PR): El más obvio de todos los conejos, me parece el más eficaz: vayan a un buen profesional de la psiquiatría de la infancia y adolescencia. Las organizaciones internacionales han acordado incluir al TDAH en los sistemas de clasificación de enfermedades en los apartados de los trastornos mentales, por algo será. Son estos profesionales los que pueden realizar una correcta e integrada evaluación y, por lo tanto, pertinente diagnóstico y tratamiento ¿Dónde están estos especialistas en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia? Buena pregunta, pero no soy yo quien debe contestarla, sino los que dificultan y se oponen a que exista este campo de especialización, aunque algunos, muchos más de los que nos imaginamos, de forma cínica e hipócrita, dicen que es necesaria pero luego se oponen cuando existe la mínima posibilidad de implantarla y desarrollarla. Animo a los padres para que exijan esta opción, es la mejor para no convertir a sus hijos en una potencial “generación Rubifén/Concerta/Stratera” o si quieren “generación metilfenidato/atomoxetina”.