Dr. Joaquín Díaz Atienza

“Me gustaría que me indicarais algún estudio que demuestre que "existe una mayor prevalencia de este trastorno en los medios urbanos desfavorecidos. Los factores son varios: ambientes de pobreza malnutrición y exclusión social, problemas familiares y violencia en el hogar contribuyen a su desarrollo y perpetuación. Del mismo modo, un medio escolar desorganizado o muy desestructurado provoca un deterioro de la conducta del niño y un mayor fracaso escolar." como decís en vuestra web, o saber si sólo es un comentario clasista y facha, por no decir algo peor. Yo no he encontrado ninguno que diga que los pobres tengan mas TDAH”

Este e-mail ha sido enviado a distintas asociaciones de afectados por el TDAH por un padre indignado que está convencido que no hay “ningún estudio” que implique a factores sociales en el incremento de la prevalencia del TDAH. Sin embargo, podemos afirmar que son miles los artículos que hacen referencia a esta interacción TDAH x ambiente. Debido a esta confusión en algunos padres, vamos a publicar varios posts que nos aclaren qué peso tiene la genética y qué peso tiene el ambiente en la expresión clínica (fenotipo) de un trastorno determinado. Porque, una cosa es el genotipo favorable a padecer un trastorno, y otra es su expresión clínica o fenotipo.

En este primer post sólo pretendemos definir algunos conceptos necesarios para comprender el conjunto de lo que pretendemos exponer.

INTRODUCCIÓN

Existen dos trastornos en paidopsiquiatría, insisto en lo de paidopsiquiatría, de los que no se duda que obedecen a una alteración genética: la dislexia y el TDAH. De otra parte, sabemos que la heredabilidad estimada para la dislexia es del 58 % y para el TDAH del 76%. Por tanto, la constatación de que no sea del 100% nos induce a pensar que la influencia ambiental está presente.

Otro aspecto, prácticamente incontrovertible, es que la dislexia se ha manifestado más heredable en ambientes favorables, en tanto que el TDAH los sería en ambiente de riesgo.

Para comprender la interacción genética x ambiente (en adelante, interacción GxA), y siguiendo con los dos ejemplos anteriores, se dice que, tanto la dislexia como el TDAH se manifiestan fenotípicamente siguiendo un continuum: en un extremo estaría los clínicamente más afectados, y el otro los no afectados. Tanto uno como el otro sería, igualmente heredables.

• ¿Qué se entiende por interacción GxA?.

Rutter la define como el hecho de que el medio puede modificar la expresión genética, sea facilitando o debilitando el efecto de los genes en el fenotipo. Hoy se admite que la “carga genética” incluye el componente molecular, aunque aún hay investigadores que diferencian entre interacción genética x ambiente e interacción gen x ambiente. Esta diferenciación puede ser importante, ya que la heredabilidad puede ser diferente en los distintos ambientes debido a que los factores de riesgo y de protección difieren entre ellos.

Si la vulnerabilidad ambiental es restringida, la heredabilidad aumenta, pero también si la variabilidad genética es restringida, aumenta la influencia ambiental. Esto da lugar a que hablemos de la proporción de la varianza explicada por el ambiente, o por los genes, en la expresión de una determinada enfermedad. Es fácil entender que si una de las varianzas aumenta, la otra disminuye.

El estudio de la interacción G x A es difícil de estudiar en humanos debido a una cuestión metodológica: no podemos asignar a los sujetos, ni a los ambientes de forma aleatoria, de aquí que algunos de nuestros conocimientos esté basados en modelos con animales. De todas formas, sabemos que el papel que desempeña el ambiente en la expresión fenotípica es moderado.

Otros aspecto que se deriva de que no podamos realizar una asignación aleatoria es la dificultad de determinar que se debe a la interacción G x A y qué a la correlación G – A. Este último concepto hace referencia al hecho de que parte de la exposición ambiental forma parte de los determinado genéticamente.

Decimos que existe una correlación G – A positiva cuando tanto G como A causan una desviación en la misma dirección de la media (estadística) y, por tanto, favoreciendo una confusión entre los efectos propios de A y los de G. Pongamos un ejemplo: sabemos que el TDAH presenta un origen genético moderado y que el hecho de que la madre sea fumadora durante el embarazo aumenta el número de síntomas de TDAH. Por tanto, no detectar estar interacción puede dar lugar a valoraciones erróneas del peso genético. Es bastante difícil determinar como operan ambos mecanismos durante el desarrollo. En genética cuantitativa la correlación G – A y la interacción G x A que ofrecen distintas fuentes acerca de la varianza fenotípica. De otra parte, es fácil comprender que la interacción G x A se presente indistintamente de que exista, o no , correlación G – A. De otra parte, la expresión fenotípica (expresión clínica) depende del medio y viceversa. En otras palabras, la interacción G x A aumenta la varianza fenotípica más allá de lo atribuible a los efectos aislados de G y A.

• Diferentes tipos de la correlación G – A.

Se han descrito tres mecanismos a través de los cuales el medio puede ser sensible a los factores genéticos: mecanismo pasivo, mecanismo inducido y mecanismo activo.

1. Correlación G – A pasiva.

   Hace referencia al hecho de que los padres pueden proporcionar un ambiente familiar que, en parte, puede estar determinado por sus propios rasgos genéticos. A modo de ejemplo, si un niño con un trastorno de la lecto-escritura (dislexia) y que, probablemente, ha heredado la disposición genética d e uno de los padres, puede dar lugar a que el padre afectado incite poco a su hijo a la lectura como consecuencia de su propio trastorno, lo que contribuiría a que el niño mantenga su desinterés por la lectura con las previsibles consecuencias negativas.

   2. Correlación G – A inducida.

Consiste en el hecho de que algunos individuos “provocan” determinadas respuestas en los demás en base a su dotación genética. Por seguir el mismo ejemplo, el niño disléxico puede oponerse activamente a la lectura provocando en sus padres y profesores la propuesta de actividades alternativas.

3. Correlación G – A activa.

Se da cuando los individuos buscan activamente ambientes en base a sus habilidades. Así, el niño disléxico evitará la lectura buscando, en cambio, actividades alternativas de forma que se va generando un ambiente pobre en actividades que impliquen el tener que confrontarse con sus déficit, a pesar de que exista en la familia un ambiente normal en este aspecto.

Pero también pueden existir correlaciones G – A negativas, por ejemplo, cuando la dificultad del niño origina una mayor intervención psicoeducativa, lo que contribuye a disminución de la varianza fenotípica. De aquí que, si bien en a la interacción G x A sólo da lugar a un aumento de la varianza fenotípica, la correlación G – A puede aumentarla o disminuirla dependiendo del ambiente.

Concluimos este primer post haciendo especial énfasis en el hecho de que la expresión fenotípica de un genotipo determinado está mediatizado por el ambiente. De otra parte, para poder determinar el efecto principal de esta interacción es necesario dilucidar las posibles correlaciones entre genética y ambiente, ya que pueden sesgar los “pesos” de cada variable en la expresión fenotípica.

EN EL PRÓXIMO POST ESCRIBIREMOS ACERCA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INTERACIÓN G X A.

Aunque el incremento de la violencia entre los jóvenes y la exposición de esta en los medios está científicamente aceptada, no sucede lo mismo en cuanto al incremento de los trastornos de conducta, como entidad clínica, y la violencia en los medios de comunicación. Sin embargo, siempre estará presente el interrogante si el contexto de vulnerabilidad personal que supone el trastorno de conducta no actuará como facilitador de las conductas violentas. Bandura ya puso de manifiesto en sus investigaciones sobre el aprendizaje social el hecho del incremento de conductas violentas por imitación.

A continuación exponemos algunas investigaciones sobre este tema tan controvertido e importante. Los dividimos en investigaciones naturalistas o ecológicos, descriptivos o correlacionales y longitudinales.

1. ESTUDIOS ECOLÓGICOS.

En la actualidad, debido a la generalización de la TV, es imposible realizar este tipo de investigaciones. Es por ello, que se citan los de William en Canadá y los de Centerwall en Sudáfrica.

William estudió la presentación de actos violentos entres comunidades- La primera comunidad fue evaluada antes y después de introducirse la TV. La segunda, segunda sólo podían acceder a un solo canal de TV y la tercera con dos canales. Los niños fueron apareados por variables socioeconómicas con objeto de controlar aquellas que pudieran actuar como confundentes. Los resultados, fueron elocuentes: tanto la presentación de conductas agresivas como la agresividad verbal se incrementó con la implantación de la TV.

Respecto a la investigación de Centerwall en Sudáfrica, este investigador puso en evidencia el incremento de homicidios después de implantarse de forma generalizada la TV con respecto a los años en los que no existía.

2. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS.

Los estudios observacionales o descriptivos sólo nos informan del hecho de que exista una asociación significativa entre dos o más variables. Por tanto, no nos informan, en nuestro caso, sobre si la presentación e escenas violentas en la TV u otros medios son la causa del incremento de la violencia entre los jóvenes. Cabría formularse la pregunta de si son las escenas agresivas las que incrementan la violencia entre los jóvenes, o son los más agresivos loa que tienen mayor tendencia a ver este tipo de programas.

El estudio de Belson es uno de los más citados. Este investigador encontró, efectivamente, una asociación significativa entre agresividad y exposición a programas violentos.

3. ESTUDIOS LONGITUDINALES.

Estos diseños sí nos permiten establecer indicadores de riesgo y, por tanto, informarnos sobre el peso que la exposición a la violencia representa frente a las conductas agresivas de los observadores de la misma.

En esta linea Strasburger, tras analizar el valor del efecto aparecido en los distintos metananálisis aparecidos hasta la fecha, llega a la conclusión de que la relación existente entre exposición a la violencia de los medios, incluyendo los vídeojuegos, es equivalente a la que se maneja en medicina entre tabaquismo y cáncer de pulmón. La exposición a escenas violentas incrementa la excitación fisiológica, acentúa los sentimientos agresivos, aumenta las conductas antisociales y disminuye las prosociales entre niños y adolescentes.

Estos mismos datos son corroborados por la investigación longitudinal de Anderson. Su artículo pone de manifiesto que la exposición aumenta las conductas agresivas, incrementa la ideaciones con contenidos violentos y disminuyen las conductas prosociales. Este investigador aconseja el desarrollo de programas preventivos a nivel comunitario si deseamos que nuestros niños de hoy y adultos del mañana tenga una experiencia moral diferente sobre la violencia. Máxime, cuando conocemos la facilidad con la que los niños y adolescentes se desensibilizan frente a los efectos deletéreos de la violencia produciéndose una falta de reacción frente a ella. De aquí que no resulta extraño observar como en los centros escolares dos adolescentes se agreden mientras un grupo de ellos los jalean.

Esto es un post  y, por tanto, no ha sido nuestra intención agotar lo que se puede escribir sobre el tema. Simplemente, manifestar nuestra preocupación frente a una realidad creciente en nuestra sociedad. De todas formas, me quedo con las observaciones de la UNESCO: Si bien la influencia es negativa en su conjunto, los efectos serán mayores o menores dependiendo de las características cognitivas y del entorno social de los individuos expuestos. Se acepta comúnmente que los hombres se desensibillizan antes que las mujeres y que el temperamento agresivo es más propenso a verse afectado pro la exposición a la violencia.

Son numerosas las opiniones acerca de la influencia de los medios de comunicación en la génesis de la violencia en la infancia y la adolescencia: unos resaltan su influencia negativa, para otros su influencia es neutra y para los menos sería positiva. Sin embargo, la influencia que los medios de comunicación ejercen sobre nuestros hijos sería equivalente al hecho de que un extraño estuviera sin control en nuestra casa influyendo sobre ellos durante tres/cuatro horas que es la media que la mayoría de los niños ven la televisión. Por tanto, podemos afirmar que la televisión ejerce una influencia educativa sobre nuestros hijos y, en la mayoría de la veces, sin control por parte de los padres. De otra parte, los niños y adolescentes, debido a su inmadurez, menor experiencia, menor capacidad crítica son significativamente más influenciables que los adultos y no es exagerado decir que, cuanto más pequeños, mayor es su disposición a confundir las escenas de televisión con el mundo real.

Hace algunos años, STRASBURGER (2004), realizó una revisión bibliográfica exhaustiva sobre la violencia en los medios de comunicación y la presentación de conductas violentas en niños y adolescentes. Encontrón 3500 trabajos en donde se encontró una relación positiva y 30 en donde no se pudo demostrar esa asociación.

LA VIOLENCIA EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN.

Si nos dedicamos a monitorizar pacientemente las escenas que comportan violencia en los medios, observaremos una serie de características:

1. La violencia en la televisión es presentada de forma divertida y sin graves consecuencias. Escenas que en la vida real puede ser sumamente peligrosas.

2. La violencia suele presentarse de forma neutra en donde prácticamente nunca se suele manifestar el dolor, el sufrimiento de la víctima.

3. En la mayoría de las ocasiones la violencia está relacionada con el “héroe” en donde se nos presenta como justificada eliminando cualquier atisbo de remordimiento o culpa.

4. La violencia puede manifestarse en una amplia variedad de formas: películas, dibujos animados, videojuegos, Internet etc.

5. Si observamos detenidamente los contenidos de programas para jóvenes, vemos hasta dónde la violencia es uno de los más frecuentes, incluso más que en los programas para adultos.

La violencia es interiorizada por nuestros niños y jóvenes cada vez más. Baste señalar los resultados del estudio realizado por GROEBEL en 2001 en donde el héroe más admirado por los encuestados era Schwarzeneger en su rol de “Terminator”.

En los apartados siguientes expondremos las diferentes investigaciones que se han realizado sobre este tema tan importante y tan descuidado por las autoridades y por los padres.

La bibliografía se presentará al final

1. Los niños con TDAH no presentaron ni el polimorfismo funcional 5HTTLPR ni el polimorfismo COMT Val/Met.
2. Los niños con mayores niveles de agresividad eran homozigóticos para el alelo Val del polimorfismo COMT.
3. La presencia de la SLC6A4 incrementa el riesgo para los TC.

Joaquín Díaz Atienza

La mayoría de los ensayos clínicos, así como los beneficios sobre el rendimiento académico en niños/as con TDAH y tratados con medicación se han realizado a corto plazo y, por tanto, las mejorías observadas no eran válidas a largo plazo. Por ello, Scheffler y col (agosto,2009) han publicado en Pediatrics los resultados de una investigación que intentan esclarecer este aspecto tan importante del niño/a con TDAH.

En EEUU aproximadamente 4,4 millones de niños están diagnosticados de TDAH lo que representa el 7,8% de los que el 56% son tratados con medicación. De otra parte la asociación entre TDAH y bajo rendimiento académico es muy frecuente y, sin embargo, no conocemos los beneficios a largo plazo del tratamiento farmacológico y sus repercusiones sobre el mismo.

Por ello, Scheffler y col han realizado una evaluación estandarizada en una muestra de 594 niños con TDAH. Se realizaron cinco evaluaciones desde preescolar hasta quinto de primaria controlando por otras variables posiblemente contundentes: edad, raza, sexo, Coeficiente de Inteligencia, así como del ambiente educativo familiar y escolar.

Los resultados fueron los siguientes:

1. Los niños que recibieron medicación para su TDAH incrementaron en 2,9 puntos su rendimiento en matemáticas respecto a los que no la recibían.

2. Los niños que estuvieron medicados durante al menos dos cursos (dos o más evaluaciones del ensayo, considerado como tratamiento a largo plazo) incrementaron su rendimiento en lecto-escritura en 5,4 puntos más que aquellos que no tomaron medicación durante ese periodo. Aunque estas mejorías no situaban su rendimiento al mismo nivel que los alumnos sin TDAH.

3. De aquí que estos autores recomienden la realización de estudios longitudinales prospectivos que esclarezca la relación a largo plazo entre la toma de medicación para el TDAH y su repercusión sobre el rendimiento académico.

Positive association between attention-deficit/ hyperactivity disorder medication use and academic achievement during elementary school.Pediatrics. 2009; 123(5):1273-9. Scheffler RM; Brown TT; Fulton BD; Hinshaw SP; Levine P; Stone S School of Public Health, Nicholas C. Petris Center on Health Care Markets and Consumer Welfare, University of California, 50 University Hall, MC7360, Berkeley, CA 94720, USA. rscheff@berkeley.edu

Los que prescribimos psicoestimulantes en la infancia y a la adolescencia estamos sometidos a una amplia variedad de presiones y condiciones que, lo deseemos o no, condicionan nuestra actitud prescriptora. Aunque parezca un tópico, por la relevancia mediática que origina, el primero, aunque no el más determinante, es la presión del marketing de la industria farmacéutica, pero también la presión de los padres y del medio socio-escolar del paciente.

En este sentido, es una realidad conocida por todos, aunque no estudiada científicamente en España, que la prescripción de psicoestimulantes en la infancia y la adolescencia pasa por una, o varias, de las siguientes situaciones:

•   Existe una amplia variabilidad prescriptiva dependiendo de la presión escolar y familiar.
• El profesional que prescribe: pediatra de Atención Primaria, neuropediatra, psiquiatra infantiles…
• El tipo de evaluación clínica utilizada para llegar al diagnóstico.
• Se han observado, en cantidad no desdeñable, errores en cuanto a la dosificación, según las recomendaciones de organismos públicos internacionales.
• Abuso excesivo de la prescipción en menores de seis años sin la suficiente información a los padres, ni exigencia y firma del consentimiento informado, tal como obliga la ley al respecto.

Sin embargo, estos comportamientos no son exclusivos de nuestro país, por el contrario, están bastante generalizados en los países de nuestro entorno.  Precisamente porque se trata de un “secreto a voces”, es por lo que el Departamento de Servicios Sociales y Sanitarios del Estado de Washington, conjuntamente con la aseguradora Medicaid, han realizado una investigación para que evaluara y dimensionara estas irregularidades (1). Los fundamentos de esta investigación fueron la constatación previa de los siguientes aspectos:

• La existencia de una gran variabilidad en la prevalencia (entre el 7% y el 16%) lo que nos indica la escasa validez de los criterios diagnósticos o la existencia de errores metodológicos.
• La sospecha de que existe un sobrediagnóstico de la comorbilidad que trae como consecuencia negativa más inmediata la polimedicación.
• La existencia de una gran variabilidad de comportamientos prescriptores entre comunidades y profesionales no justificadas por la clínica.
• La sospecha fundada de que hay investigaciones intencionadamente sesgadas por presiones de la industria farmacéutica.
• La combinación de varios medicamentos, la prescripción de altas dosis, así como la prescripción en pre-escolares no se sostiene en evidencia científica suficiente.

Los objetivos que se plantearon fueron el establecimiento de unos parámetros de seguridad y de unos estándares en la prescripción basados en la evidencia científica. Para ello, se utilizaron una segunda opinión, tanto de los diagnósticos como de los tratamientos en curso, revisaron las guías disponibles hasta ese momento, las advertencias recogidas por la FDA y las reclamaciones documentadas y  relacionadas con las dosis superiores a las recomendadas.

 Los RESULTADOS fueron los siguientes:

• De un total de 19.444 prescripciones, se aceptaron en segunda opinión 18.398 (94,6%).
• De los 1.046 (5,3%) se aprobaron después de otra opinión, 444 (42%); 12 (1%), después de un segunda evaluación psiquiátrica; y por otros procedimientos, 52 (5%).
• Por tanto, al 5,3% se le cambió la prescripción previa por ajuste de la cantidad (25%), por no respuesta al tratamiento (14,7%), por no estar indicada (10,3%) y negada tras una segunda evaluación diagnóstica (1,1%).

Las CONCLUSIONES a la que llegan los investigadores podemos concretarlas en:

• Se redujo el número de medicamentos de los tratamientos individuales.
• Se ajustó la dosis a lo recomendado por la FDA sin alterar el efecto terapéutico.
• Redujo las prescripciones en pre-escolares (menores de cinco años).
• Se detectó una variabilidad de prescripción mayor en niños en acogida.
• Se recomienda a la Administración un plan que reduzca la variabilidad entre profesionales en la evaluación y prescripción.

Por tanto, lo que se viene anunciando en post anteriores sobre las “irregularidades” respecto a la prescripción de psicoestimulantes en niños y adolescentes  parece que no es sólo una crítica infundada, sino que obedece a datos objetivos. Esta situación que hemos descrito en EEUU sospecho que es aún mayor en nuestro país… Y ESCRITO ESTÁ

 (1)THOMPSON JN y cols. Second Opinion Improve ADHD Prescribing in a Medicaid_Insured Community Population. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48:7, July 2009.

Ante la aparición de síntomas del síndrome de Raynaud en dos casos entre mis pacientes TDAH tratados en la actualidad con metilfenidato (aproximadamente el 1%), he realizado una revisión bibliográfica con la intención de conocer la posible asociación, así como su importancia, entre los psicoestimulantes y esta enfermedad autoinmune. Efectivamente, aunque la bibliografía es escasísima, esta eventualidad ha sido investigada. El más importantes es un trabajo de casos y controles de Goldman y cols.(1)

El síndrome de Raynaud se manifiesta a través de una alteración de la microcirculación, especialmente, en las partes distales (dedos de las manos…). Puede ser de causa autoinmune o primario. Cuando los pacientes susceptibles se exponen al frio, se segregan sustancias como las catecolaminas, la endotelina1 y la 5-hidroxitriptamina pudiendo dar lugar a una oclusión de las arterias digitales con la consiguiente aparición de síntomas del síndrome de Raynaud primario.

Durante los últimos años, y como consecuencia del incremento de la prescripción de psicoestimulantes en la infancia, los reumatólogos pediátricos han observado un incremento paralelo de los casos en donde se daba la asociación de niños tratados con psicoestimulanes y la presencia de síntomas microvasculares propios de síndrome de Raynaud. Sin embargo, no se conoce el mecanismo por el que se produce esta asociación. No se tienen constancia de que el metilfenidato tengan algún efecto negativo sobre la microcirculación, aunque está admitida la asociación entre la administración de este y otros psicoestimulantes y el agravamiento de los pacientes con un síndrome de Raynaud. O la aparición de sus síntomas en pacientes subclínicos.

Hoy por hoy, no podemos afirmar que la administración de psicoestimulantes pueda estar en el origen etiológico, aunque sí ha quedado demostrado que agravan los síntomas y puede desencadenarlos en personas vulnerables. Esta evidencia nos obliga a tener presente esta eventualidad clínica ante de prescribir los psicoestimulantes a nuestros pacientes con TDAH. Deberíamos interrogar sistemáticamente sobre la sensación de frio en las manos, explorar nosotros mismo la temperatura, así como su coloración (observar livideces). Ante cualquier signo de sospecha, deberíamos derivar a reumatología pediátrica para un examen más minucioso y especializado antes de decidirnos a prescribir psicoestimulantes.

(1) Goldman y cols (2008). Association Between Treatment With Central Nervous System Stimulants and Raynaud’s Syndrome in Children. A Retrospective Case-Control Study of Rheumatology Patients. Arthritis and Rheumatism, 58 (2): 563-566

Si bien existen bastantes modelos cognitivos explicativos de los procesos atencionales. sin embargo, sus bases neurofisiológicas y neuroanatómicas aún no están definitivamente delimitadas. La aproximación al estudio de sus bases cerebrales suelen hacerse a través de dos procedimientos:

Técnicas de neuroimagen, fundamentalmente el PET (tomografía por emisión de positrones) y la RMN (resonancia magnética nuclear) funcional.

Técnicas neurofisiológicas.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN.

Las primeras investigaciones realizadas en monos pusieron ya en evidencia la participación de las áreas parietales en la fijación de la atención visual. Efectivamente, hoy sabemos que el lóbulo parietal está implicado en la representación espacial de la localización estimular y en control voluntario de la orientación espacial.

Cuando intentamos desplazar la atención de un estímulo a otro, se producen, básicamente, un mecanismo de desenganche, otro de desplazamiento y, finalmente, el de enganche al estimulo que acapara nuestro interés. Pués bien, hoy se sabe con certeza que la corteza parietal superior se encuentra implicada en el proceso que implica desvincular la atención de un lugar determinado para fijarla en otro diferente.

Las lesiones/disfunciones del lóbulo parietal pueden dar lugar a dificultades en el desenganche y enganche al nuevo estímulo, siempre que la lesión/disfunción sea contralateral (lado contrario) al campo visual en donde se encuentra el estímulo. Se sabe que las dificultades en el desenganche son específicas del lóbulo parietal cuando es estímulo es contralateral. Otra características es que los tiempos de reacción son excesivamente largo, parámetro que ya hemos comentado anteriormente.

Estudios de neuroimagen realizados con el PET sobre la atención selectiva indican la participación de las siguientes estructuras cerebrales:

• Núcleo pulvinar del tálamo.

• Corteza de la ínsula.

• Corteza frontal.

• Núcleos del cíngulo anterior.

• Corteza parietal posterior y

• Núcleos basales.

De estas estructuras, sabemos que la corteza parietal y el pulvinar están implicados en la orientación de la atención. También sabemos que cuando existen lesiones/disfunciones del parietal posterior, del mesencéfalo y del tálamo se van a presentar dificultades para prestar atención a los estímulos presentados contralateralmente. A este fenómeno neuropatológico o deficitario se le denomina inatención contralateral.

Conjuntamente con estas investigaciones de neuroimagen, se ha realizado otras bioquímicas y que vienen a confirmar a los hallazgos de las primeras. Así tenemos que:

• Si inyectamos bicuculina, antagonista del neurotransmisor inhibidor GABA, en el pulvinar se sabe que facilita la atención al estímulo presentado contralateralmente.

• Por el contrario, si inyectamos muscinol, agonista del neurotransmisor inhibidor GABA el el pulvinar, se dificulta la desviación de la atención al estímulo contralateral.

Sabemos por lesiones cerebrales experimentales que en la orientación atencional participan el conjunto de las estructuras mencionadas anteriormente.

• ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

Antiguamente se llegó a afirmar que la cantidad de actividad beta en el EEG era un indicador fiable del estado de alerta del sujeto. Sin embargo, sabemos que no es un indicador fiable y, aún menos, especifico del nivel de vigilancia ni atencional del sujeto. Fue con la aplicación generalizada de los potenciales evocados y con su depuración electrofisiológica a través de procedimientos informáticos y algoritmos matemáticos, como se ha ido perfilando un nuevo procedimiento para evaluar la atención. Sin embargo, los potenciales evocados, aunque nos informan bien de la variable temporal del procesamiento , no nos indican de forma fiable la localización cerebral en donde se procesa.

La atención puede evaluarse a través de los potenciales evocados visuales (atención visual) o a través de los auditivos (atención auditiva). Estos potenciales no son más que la representación gráfica de la actividad eléctrica cerebral ocasionada por el procesamiento de un estímulo. Cuando este procesamiento produce una inflexión negativa se le llama N acompañada de un número que no indica el tiempo en milisegundos. Cuando es psoitiva se indica con la letra P.

• Algunos datos neurofisiológicos.

• Cuando recibimos un estímulo por un oído procurando al mismo tiempo desatender a otro estímulo presentado por el oído contrario, aparece una onda negativa N1 que es considerada como un efecto de selección temprana. La N1 se incrementa ante la atención temporo-espacial. La onda positiva que parece posteriormente sería el componente tardío de la atención temporo-espacial.

• La atención espacial da lugar a una onda positiva P1. Se trataría de la selección estimular por localización.

• Estos componentes neurofisiológicos no nos informan de la localización cerebral del procesamiento del estímulo.

Existen dos aspectos de la atención definidos en función de las claves que la ponen en funcionamiento. Cuando las claves son internas la denominamos atención endógena. Cuando son externas la denominamos atención exógena. Son procesos encubiertos y automáticos. Parece que las estructuras cerebrales implicadas son las fronto-parietales.

La atención endógena incrementa el componente occipito-parietal N1, en tanto que la exógena incrementa el P1. Alteraciones en la atención exógena y endógena aparecen en el neglect (exógena) y en la esquizofrenia (endógena).

PRÓXIMO TEMA: EMOCIONES Y PROCESOS ATENCIONALES.

La atención ha sido ámpliamente estudiada en neurociencia, aunque aún quedan bastantes aspectos por conocer. Sabemos que existe un aspecto voluntario, es decir toma de conciencia del estímulo. También que la cantidad de información a la que podemos prestar atención es limitada, a lo que se le denomina selectividad. Como que tampoco podemos procesar mucha información diferente de forma simultánea lo que nos indica que posee una capacidad limitada.

Por tanto, en la selectividad atencional existen dos mecanismos: mientras se focaliza hacia la información que nos interesa, desatendemos a la que no es relevante. Aunque, como sabemos, la desatención no es total ya que siempre existe un cierto nivel de vigilancia por si fuera necesario prestar atención a algún acontecimiento relevante.

Estos aspectos son retomados por POTSNER en la conceptualización de sus tres sistemas funcionales:

• Sistema atencional posterior.

Es un sistema de orientación atencional hacia la información visual. Este sistema está regulado por la noradrenalina producida por el núcleo coeruleus.

Funcionalmente, consiste en la fijación del objetivo de atención en la fóvea ocular siendo procesado por área cerebrales posteriores: la información es transmitida por las cintillas ópticas hasta el área visual V1 con proyección hacia áreas parietales. La acción de estas últimas es el “desenganche” del foco de atención cuando sea preciso.

Otras estructuras que intervienen en el procesamiento son el núcleo pulvinar del tálamo posterior y el colículo superior. El núcleo pulvinar es el encargado de analizar la información atendida. Aunque la información atendida por este sistema es fundamentalmente visual se sabe que participa en otros sistemas atencionales.

• Sistema atencional anterior.

Se le suele llamar también sistema frontal. Si el sistema posterior está especializado en la orientación, este lo está en la detección de estímulos, así como en la interpretaciones semánticas y el la atención dividida.

• Sistema de alerta y de activación.

Depende de estructuras cerebrales situadas en el tronco cerebral (sustancia reticular activadora ascendente). Mantiene el “tono” atencional.

Los planteamientos de POSTNER han dado lugar a los siguientes principios generales:

• • El sistema implicado en el fenómeno cognitivo que denominamos atención se encuentra anatómicamente separado de los procesos específicos.

  • Las áreas implicadas puede tener otras funciones.

  • Lo que denominamos atención es el resultado funcional de una serie de estructuras conectadas en red.

Medir la atención

Existen bastantes procedimientos para medir la atención. Tal vez el más conocido por los clínicos sea el Continuous Performance Test que presenta distintas modalidades, aunque en definitiva la información está referida a los fallos por comisión, interpretados como indicador de impulsividad, y los fallos por omisión que son interpretados como indicador de atención sostenida.

Sin embargo, el indicador más utilizado en experimentación es la medida del tiempo de reacción entre la presentación del estímulo diana y la emisión de respuesta. Para comprender este indicador debemos considerar dos situaciones: si el estímulo es atendido o desatendido, tanto visualmente como espacialmente. Cuando el sujeto espera el estímulo en una situación determinada o seguido de una señal acústica, los tiempos de reacción son más cortos que sin estos estímulos de localización. Es importante resaltar que la disminución del tiempo de reacción ante una señal acústica nos indica que existen una conexión intramodal entre el habla y los mecanismos que regulan la atención visoespacial.

Llamamos atención voluntariamente orientada cuando hacemos creer al individuo que el estímulo aparecerá en un determinado lugar y atención automáticamente orientada cuando utilizamos un estímulo sensorial. Cuando coincide la indicación de presentación y el estímulo los tiempos de reacción son más cortos. La diferencias en el tiempo de reacción en función de las expectativas del sujeto se denomina beneficio cuando se reduce el tiempo de reacción y coste cuando se incrementa.

Otra técnica de evaluación que nosotros solemos realizar en nuestro protocolo es la escucha dicótica, consistente en la presentación de dos estímulos auditivos simultáneos, y que difieren fonéticamente aunque muy parecidos, en ambos oídos. Al sujeto se le pide que repita las palabras que oye lo que nos da información sobre predominancia hemisférica del procesamiento auditivo. En este caso los errores y omisiones serían indicadores de la atención siempre que hayamos descartado un problema de discriminación auditiva. Otro procedimientos que pedirle al sujeto que atienda os estímulos verbales por un solo oído: la variación de los estímulos acertados nos dirá cual es el oído atento.

Modelos teóricos

Existen dos modelos sobre la selectividad atencional según su presentación en el tiempo. El primero los denominamos Modelo de la Selección Temprana. Defiende la hipótesis que para que un estímulo sea procesado atencionalmente, según su relevancia, no debe haber sido analizado ni en su complejidad sensorial ni semántica. En el Modelo de Selección Tardía, se defiende todo lo contrario: la determinación de la relevancia de un estímulo para que sea atendido o desantendido requiere previamente su análisis y codificación semántica. Por tanto, se trataría de un proceso tardío.

Próximo post: Bases neurológicas de la atención.

¿Qué es la atención?.

Nuestro cerebro está sometido a la llegada (aferencia) de una gran cantidad de información, tanto externa como interna. De aquí la necesidad de establecer ciertas preferencias en función de sus prioridades para la supervivencia u otros intereses.

Cuando prestamos atención a un tipo concreto de estímulo de forma voluntaria decimos que se trata de atención selectiva. Por tanto, es la facultad de nuestro cerebro para focalizar la atención de forma preferencial hacia un tipo determinado de canal sensorial. Su capacidad es limitada y selectiva. Sin embargo, somos capaces de procesar la información que llega por varios canales sensoriales, aunque de forma limitada. Un ejemplo es cuando leemos y escuchamos música, hablamos y conducimos etc.. El umbral de saturación, en este caso, es muy bajo y dependerá de la complejidad de la información a procesar, de la variedad de canales sensoriales implicados y de la complejidad de la respuesta que debamos dar.

Fenomenología de la atención.

Es sorprendente con la simpleza que hablamos de déficit de atención, cuando el proceso psicobiológico que denominamos proceso atencional es sumamente complejo, tanto en sus variantes fenomenológicas como en las estructuras cerebrales implicadas.

Describiremos muy sucintamente lo que entendemos por estado de alerta, vigilancia, y selectividad.

Estado de alerta: Hace referencia al estado mental en el que el individuo se encuentra dispuesto a responder ante una posible aferencia sensorial externa o interna. Es importante distinguir entre Alerta Tónica y Alerta Fásica. La primera hace referencia a un estado involuntario, no consiente y que va a sufrir fluctuaciones a lo largo del día: mejor por la mañana que al medio día y por la tarde. Es decir, va perdiendo capacidad conforme avanza la jornada. La alerta fásica, por el contrario, se caracteriza por una disposición brusca, activa y global ante un estimulo novedoso.

Vigilancia: Podemos definirla como la capacidad para mantener la atención de forma eficiente durante un periodo determinado de tiempo. Es el proceso psicobiológico que entendemos como concentración. Las personas no expertas suelen confundir capacidad de vigilancia con el déficit de atención que, si bien son aspectos relacionados, no son exactamente lo mismo. El concepto de vigilancia está íntimamente relacionado con el concepto de fatiga atencional.

Atención selectiva y atención automática:

Hemos visto como la alerta fásica nos dispone a responder de forma global ante estímulos concretos. Contrariamente a esta esta disposición, la selectividad se define como la capacidad para responder de forma selectiva a un estímulo en detrimento de otros que están presentes. A su vez, la selectividad se subdivide en automática y voluntaria. La selectividad automática no es consciente y está relacionada con procesos de condicionamiento o estímulos muy llamativos. La selectividad voluntaria, por el contrario, se refiere a un proceso voluntario, es la capacidad de un individuo para focalizar la atención sobre un estímulo concreto. Por ejemplo, cuando intento detectar la presencia de un amigo ante una gran cantidad de personas.

Dentro de la atención voluntaria se suelen distinguir, a su vez, dos modalidades muy importantes: la Atención Selectiva y la Atención Dividida. La primera hace referencia a la capacidad para prestar atención a un canal sensorial, o estados mentales internos, de forma específica. Por el contrario, la atención dividida se presenta cuando prestamos atención a varios canales sensoriales al mismo tiempo. Su capacidad es muy limitada.

Estructuras cerebrales implicadas:

De modo general, podemos decir que en la atención selectiva están implicadas las áreas de la corteza sensorial, en tanto que para la atención dividida son la corteza dorsolateral y prefrontal heterolaterales. Pero, igualmente, dependiendo del tipo de estímulo a procesar también intervienen áreas distintas. Otros aspecto es cuando los estímulos poseen contenido emocional lo que implican estructuras diferentes. Sin embargo, la neuroanatomía de la atención se abordará más adelante.

Temas próximos:

• Modelos teóricos relacionados con la atención.

• Características de la atención en base a los canales sensoriales.

• Neurobiología de la atención.

• Implicación de la emoción en los procesos de atención.

• Clínica de la alteraciones atencionales.

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